Se usan para el tratamiento de las infecciones bacterianas primarias de la piel, las infecciones de transmisión sexual, el acné y la rosácea. La mayoría de las primeras están causadas por el estreptococo ß hemolítico del grupo A, que se tratan con penicilina y derivados, y el estafilococo aureus, sensible a penicilinas isoxazólicas como la cloxacilina, la combinación de amoxicilina y ácido clavulánico, la cefuroxima axetil o el cefadroxilo. A ellos hay que sumar los nuevos agentes antimicrobianos, de posología más cómoda, como el fusidato sódico, la azitromicina y la claritromicina, que han hecho posible que infecciones graves puedan ser tratadas por vía oral con escasos efectos secundarios. Para el acné y la rosácea se utilizan derivados de las tetraciclinas.

Se usan para el tratamiento de infecciones por virus herpes simple y virus varicela-zóster. Entre ellos destacaremos el aciclovir, el valaciclovir y el famciclovir, comercializados en comprimidos, viales para administración ev y cremas tópicas. Actúan interrumpiendo la síntesis del DNA viral y por tanto su replicación, sin dañar la célula parasitada. Están indicados en el tratamiento de la primoinfección por virus herpes simple, en el herpes simple genital que recidiva más de 6 veces al año y en el herpes simple ocular. Las indicaciones para el tratamiento del virus varicela-zóster incluyen el herpes zoster de pacientes ancianos (mayores de 65 años), si hay afectación ocular y en caso de pacientes inmunodeprimidos.

El aciclovir es un análogo de la guanidina. En el interior del organismo es transformado por la timidincinasa viral en aciclovir monofosfato y posteriormente en aciclovir trifosfato, la forma activa. La fosforilación por la timidincinasa del virus del herpes simple es más eficaz que la del virus varicela-zóster, por lo que se necesita una dosis más alta para combatir este último. Su baja biodisponibilidad oral explica que deba administrarse cada 4 horas.

El valaciclovir es un pro-fármaco del aciclovir con una biodisponibilidad 4 o 5 veces mayor. Su farmacocinética y mecanismo de acción, tras su conversión en aciclovir es idéntica a éste. Es el antivírico oral con mejor relación coste/beneficio.

El famciclovir es un derivado sintético de la guanosina. Tras su absorción se transforma en penviclovir. Después de penetrar en la células infectadas es transformado por la timidincinasa viral y otros enzimas en penviclovir trifosfato que inhibe la síntesis del DNA viral. Su posología es la más cómoda de los tres, ya que puede administrarse cada 8 e incluso cada 24 horas.

Los preparados tópicos de aciclovir al 5% y penciclovir al 1% son muy poco efectivos, ya que su absorción percutánea es mínima y, por otra parte, la timidincinasa vírica fosforila y activa el fármaco en el ganglio linfático de drenaje, donde se replica el virus.

Los antimicóticos orales se usan en el tratamiento de las tiñas y las candidiasis. Actúan como tal griseofulvina, cetoconazol, itraconazol, fluconazol y terbinafina. Están indicados en el tratamiento de las tiñas del cuero cabelludo, las onicomicosis y tiñas muy extensas, y en las candidiasis de los inmunodeprimidos (tabla), ya que son medicamentos más caros y existe un cierto riesgo de efectos secundarios e interacciones medicamentosas.

(*) La mayoría de tiñas del cuerpo se curan con tratamiento tópico

(**) Las onicomicosis son raras en los niños

La griseofulvina es el antimicótico de primera elección para las tiñas, por su efectividad, su escasez de efectos secundarios y su reducido precio. Actúa como fungistático y posee una cierta actividad antiinflamatoria por inhibición de la quimiotaxis de los leucocitos. No es efectiva frente a levaduras (Cándidas y Pityriosporum). No suele tener efectos secundarios importantes aunque, al ser metabolizada en el hígado, su uso está contraindicado en hepatopatías graves. La dosis recomendada es de 0.5 gr/d en adultos y 10-20 mg/kg/día en niños. La duración del tratamiento debe ser de 3-4 semanas para la tiña corporis y 6-10 semanas para la tiña capitis. Interacciona con la warfarina, los barbitúricos y la ciclosporina, e interfiere con los anovulatorios, reduciendo su efectividad.

Los azoles son un grupo de antifúngicos de amplio espectro que actúan inhibiendo las enzimas del citocromo P450, lo que debe tenerse en cuenta por sus interacciones farmacológicas y efectos secundarios. Bloquean la 14α-dimetilasa fúngica, con lo que inhiben la síntesis del ergosterol necesario para la formación de la membrana celular. Los nuevos triazoles (itraconazol y fluconazol) parecen ser más específicos para el citocromo P450 del hongo que para el humano, por lo que tienen menos efectos secundarios que los azoles anteriores como el cetoconazol. Interaccionan con algunas benzodiacepinas, lo que puede causar arritmias cardíacas al aumentar las dosis de las mismas.

El cetoconazol es un imidazol de amplio espectro, efectivo frente a cándidas, Pityriosporum (pitiriasis versicolor) y dermatofitos. Fue el primer derivado azólico comercializado. Actúa interfiriendo el metabolismo del citocromo P-450 del hongo bloqueando la conversión de lanosterol en ergosterol, lo que provoca cambios en la permeabilidad de la membrana que conducen a la muerte celular. Se recomienda su ingesta tras las comidas. Puede provocar múltiples efectos secundarios como alteraciones gastrointestinales, vértigos, cefalea, fotofobia, leucopenia, erupciones cutáneas y prurito. Interfiere también la síntesis de andrógenos adrenales dependientes del citocromo P-450 provocando ginecomastia en el hombre, aunque sin duda el efecto adverso más importante es la hepatotoxicidad, bien en forma de elevación transitoria y asintomática de los enzimas hepáticos que aparece entre un 2-10% de pacientes o en forma de hepatitis tóxica idiosincrásica, en algunos casos fulminante y masiva, no dosis dependiente, cuya incidencia se ha estimado en 1/10000. La dosis es de 200 mg/día o de 3-6 mg/kg/d para los niños mayores de 2 años. El riesgo de hepatotoxicidad ha limitado su utilización.

El itraconazol es un triazol de amplio espectro, con buena distribución tisular, efectivo como el cetoconazol frente a cándidas, Pityriosporum y dermatofitos, aunque también se usa en el tratamiento de la histoplasmosis y la blastomicosis. Es un fármaco altamente lipofílico, su absorción es óptima si se ingiere con las comidas, sobre todo si son grasas, y se reduce si se altera la acidez gástrica, como ocurre en los tratamientos con antiácidos o con antihistamínicos H2. Aunque actúa como fungistático, como el cetaconazol o la griseofulvina, no producen tantos efectos secundarios ya que es más específico para el citocromo P-450 del hongo. Dichos efectos adversos son principalmente de tipo gastrointestinal (7-10%) mientras que la posibilidad de hepatotoxicidad es mínima con las dosis utilizadas para las micosis cutáneas (1/500.000). El resto son raros e incluyen hipokaliemia, edema, cefalea, rash, prurito, temblor, fiebre y astenia.

El fluconazol es un triazol de efecto fungistático que se usa en el tratamiento de las candidiasis orofaríngeas y las criptococosis, aunque recientemente se ha empezado a utilizar en las dermatofitosis de la piel y de las uñas ya que es activo frente a dermatofitos, cándidas y Malassezia furfur. Actúa inhibiendo la lanosterol-14-demetilasa del hongo, enzima depediente del citocromo P-450, de forma más selectiva que la humana, produciendo un incremento de la proporción lanosterol/ergosterol. Sus efectos secundarios son principalmente gastrointestinales y no suele producir alteraciones de tipo endocrino. Se han descrito cuadros cutáneos en forma de rash y ocasionalmente erupciones cutáneas exfoliativas, y hasta un 5% de pacientes con elevación de las transaminasas hepáticas.

En los últimos años se ha comercializado una alilamina funguicida, la terbinafina, que inhibe la epoxidasa de escualeno en la síntesis del ergosterol, lo que produce acumulación de escualeno en las células fúngicas. Es muy efectiva frente a dermatofitos pero no es activa frente a levaduras como Candida y Malassezia. No actúa en la vía del citocromo P450 por lo que apenas tiene interacciones con otros fármacos. Sus efectos secundarios más frecuentes son los de tipo gastrointestinal, cefalea y rash cutáneos, aunque también se han descrito algunos casos de disfunción eréctil, lupus eritematoso farmacológico y toxicodermias graves como el síndrome de Stevens-Johnson y de Lyell.

Los antihistamínicos H1 son los fármacos sistémicos más utilizados en dermatología. Actúan por inhibición competitiva de los receptores H1. Los podemos clasificar en 2 grupos: los de primera generación o clásicos, cuyo principal inconveniente es la sedación y los efectos anticolinérgicos (boca seca, visión borrosa, retención urinaria y estreñimiento) y los de segunda generación, en los que el efecto sedante es mínimo, ya que, al no ser lipofílicos, no atraviesan la barrera hematoencefálica.

La histamina es un mediador importante de la permeabilidad vascular, la vasodilatación, el prurito y el dolor. Está almacenada en los gránulos de los mastocitos y los basófilos. Es la responsable de los síntomas de la urticaria, donde se han detectado niveles elevados de la misma. No hay acuerdo respecto a si interviene o no en la dermatitis atópica y se cree que la eficacia de los antihistamínicos H1 (AH1) en la misma está relacionada con su efecto sedante. Lo mismo podemos decir en el caso de la dermatitis alérgica de contacto, las picaduras, las reacciones por fármacos y el prurito sine materiae. Existe poca variación en cuanto a las propiedades de los diferentes AH1 aunque hay diferencias en cuanto a la respuesta individual. Por ello, en los pacientes con urticaria persistente, se recomienda probar fármacos de diferentes grupos y combinaciones entre ellos hasta encontrar la más adecuada para el control de los síntomas. Al parecer son más efectivos si se usan de forma continuada que si se administran con los brotes. La hidroxicina es uno de los antihistamínicos más potentes. No debe tomarse con alcohol ni barbitúricos ya que tiene efectos aditivos. Los AH1 de segunda generación están indicados en pacientes que conduzcan o que precisen concentración en el trabajo, ya que no atraviesan la barrera hematoencefálica. En general parece que son algo menos efectivos que los clásicos, más caros y menos útiles para el tratamiento del prurito de una causa diferente de la urticaria ya que carecen del efecto sedante.

Los AH1 clásicos, además de bloquear los receptores periféricos de la histamina, atraviesan la barrera hematoencefálica, por lo que causan sedación, y tienen efectos anticolinérgicos, anestésicos, antieméticos y antivertiginosos. La acción sedante, cuya intensidad variará en función de la dosis y de la susceptibilidad del individuo, resulta de gran utilidad en dermatosis en las que el prurito es muy intenso o cursa con gran ansiedad. El resto de efectos secundarios sólo aparecen en algunos pacientes o si se toman a dosis elevadas, y consisten en tinnitus, problemas de coordinación o visión borrosa. Con menor frecuencia producen intolerancia digestiva, hipotensión o efectos secundarios derivados de su propiedad anticolinérgica en personas predispuestas como glaucoma y retención aguda de orina, por lo que se debe tener precaución en pacientes con hipertensión ocular o hipertrofia de próstata. Poseen una excelente biodisponibilidad administrados por vía oral, y su efecto se inicia a los quince minutos y es máximo al cabo de una hora. Debido a su vida media corta deben ingerirse varias veces al día a intervalos de 4-6 horas. Se pueden administrar tanto en niños como en mujeres embarazadas. Debe evitarse la ingesta simultánea de alcohol y realizar actividades que requieran concentración como el conducir o trabajos de precisión.

Los antihistamínicos modernos apenas atraviesan la barrera hematoencefálica. Por ello carecen casi por completo de propiedades sedantes y anticolinérgicas. Los primeros fármacos de esta categoría, terfenadina y astemizol, prácticamente han sido retirados del mercado porque en caso de sobredosificación, interacción con fármacos como el cetoconazol o la eritromicina o insuficiencia hepática podían provocar taquicardia ventricular asociada a QT largo -torsade de pointes-. En el grupo de antihistamínicos de segunda generación también se incluye la cetiricina, un metabolito de la hidroxicina con menores efectos sedantes, que alcanza el pico sérico en sólo una hora y mantiene la efectividad durante 24 horas, no parece interactúe con otros fármacos o alimentos pero que puede producir fatiga en algunos pacientes, la loratadina con una farmacocinética similar a la cetirizina y bien tolerada a las dosis habituales, la ebastina, la fexofenadina y la mizolastina. Recientemente han aparecido nuevos AH1 como la desloratadina y la levocetiricina, denominados de “tercera generación".

No parece que existan grandes diferencias entre los antihistamínicos clásicos y los más modernos, si exceptuamos un mayor efecto sedante en los primeros, lo cual es beneficioso en determinados casos ya que ayudan a conciliar el sueño.

No se recomienda el empleo de antihistamínicos tópicos, debido a su frecuente efecto fotosensibilizante.

Los corticoides orales más usados en dermatología son la prednisona, la metil-prednisolona y el deflazacor. En dermatología se usan en el tratamiento de las dermatosis ampollosas autoinmunes, las colagenosis, algunas vasculitis y en en casos seleccionados de dermatosis reactivas en fase aguda como la urticaria severa o eczemas muy extensos.