Dr. Javier Alcántara González. Médico Adjunto. Hospital Ramón y Cajal de Madrid. Dr. Pedro Jaén Olasolo. Jefe del servicio de Dermatología. Hospital Ramón y Cajal de Madrid. Profesor titular de dermatología. Universidad de Alcalá de Henares. Actualización septiembre 2011.  

ROSáCEA

La rosácea es una dermatosis inflamatoria crónica caracterizada por la aparición de eritema, telangiectasias, pápulas y pústulas en el área centrofacial.

Se trata de una enfermedad frecuente con una prevalencia estimada en Europa de entre el 1.5 y el 10%. La edad de inicio suele situarse entre los 30 y los 50 años, es más frecuente en fototipos de Fitzpatrck I y II, y parece ser más común en mujeres (ratio varón/mujer 1/3), si bien estudios recientes parecen no hallar diferencias entre sexos.

Etiopatogenia

La rosácea es una enfermedad de etiología desconocida, aunque se piensa que el origen sea probablemente multifactorial, con una serie de factores que pueden influir en mayor o menor medida en el desarrollo de la misma.

Dichos factores serían:

- Factor vascular. Hay un aumento de la circulación sanguínea en la dermis superficial a expensas del flujo basal. La repetición de episodios de rubefacción podría conducir a una pérdida del tono vascular con una dilatación de los vasos dérmicos y linfáticos.

- Factor ambiental. El daño solar crónico conduciría a una acumulación de proteglicanos y material elastótico en dermis que alteraría el soporte estructural vascular y favorecería la extravasación de fluidos, proteínas y mediadores inflamatorios.

- Factor genético. Parece haber una predisposición genética ya que hasta un 40% de los pacientes tiene algún familiar afecto.

- Factor infeccioso. El papel del Demodex folliculorum y Demodex brevis es discutido, parece haber una mayor densidad y una localización extrafolicular del parásito en pacientes con rosácea. Igualmente parece existir una respuesta contra antígenos de Demodex que podrían generar lesiones inflamatorias. También se ha especulado sobre la implicación del  Helicobacter pylori, no obstante parece ser una asociación casual.

- Medicamentos. Los corticoides tópicos, amiodarona y vitamina B₆ y B₁₂ inducen lesiones rosaceiformes.

Se han identificado igualmente diversos factores irritantes y precipitantes de episodios de rubefacción en los pacientes con rosácea. Entre estos encontramos diversos alimentos (yogur, queso, alcohol, bebidas calientes, comidas picantes, etc), factores ambientales (estrés, ansiedad), climáticos (sol, viento, frío, humedad), ejercicio físico, productos cosméticos y fármacos (especialmente los que contengan alcohol), factores relacionados con el estado de salud (menopausia, tos crónica) e irritantes (ácido ascórbico, acetona, alcanfor, etc).

Clínica

La rosácea afecta fundamentalmente, y de manera simétrica, a áreas convexas centrofaciales, fundamentalmente nariz, mejillas, mentón, frente y glabela. No obstante, también es posible la afectación extrafacial en regiones proclives al daño solar como las orejas, escote, cuello, espalda y cuero cabelludo.

Se reconocen unas características primarias que incluyen el eritema transitorio (flushing o rubefacción), eritema persistente, pápulas, pústulas y telangiectasias; considerándose al eritema persistente durante al menos 3 meses como el hallazgo más importante y prácticamente constante. Se describen igualmente unas características secundarias no esenciales para el diagnóstico como el prurito o quemazón, la sequedad, la presencia de placas o edema, la afectación ocular o extrafacial, o la existencia de lesiones fimatosas.

Según la aparición de los signos anteriores pueden establecerse distintos subtipos de rosácea:

- Subtipo 1 o rosácea eritematotelangiectásica, caracterizada por la presencia de flushing y eritema centrofacial persistente. Es frecuente la presencia de telangiectasias.

- Subtipo 2 o rosácea papulopustulosa, en la que existe eritema centrofacial con pápulas y/o pústulas transitorias. Puede acompañarse de prurito y quemazón.

- Subtipo 3 o rosácea fimatosa, en la que predomina el engrosamiento de la piel con presencia de nódulos. Pueden aparecer lesiones pustulosas en los orificios foliculares, así como telangiectasias. Suele asentarse en la nariz (rinofima), aunque puede verse en otras localizaciones como el mentón (gnatofima), la frente (metofima), las orejas (otofima) o los párpados (blefarofima).

- Subtipo 4 o rosácea ocular, que se manifiesta por la presencia de ojos rojos y llorosos por hiperemia conjuntival, escozor, sensación de cuerpo extraño, visión borrosa y lesiones telangiectásicas en conjuntiva y párpados. Su incidencia está subestimada y se calcula que hasta el 58% de los pacientes con rosácea tiene clínica ocular, que puede oscilar desde una blefaritis leve hasta una afectación corneal severa con pérdida de visión.

En este clasificación se incluyen dos variantes aparte, la rosácea granulomatosa o lupoide (pápulas o pequeños nódulos eritematomarronáceos sobre una piel engrosada y enrojecida, localizados en párpados y regiones periorificiales) y la rosácea fulminans o pioderma facial (pápulas, pústulas y nódulos coalescentes, con trayectos fistulosos, localizados en región facial y de aparición súbita), más frecuente en mujeres de 20 a 30 años.

atlas DD tratamiento
Rosácea	Rosácea papulopustulosa	Rosácea papulopustulosa	Rosácea	Rosácea y rinofima

El diagnóstico diferencial debe de hacerse, entre otras entidades, con el acné (en la rosácea no se encontrará la presencia de comedones), la dermatitis seborreica, el lupus eritematoso u otras conectivopatías, el eccema de contacto y el síndrome carcinoide.

Tratamiento

El tratamiento de la rosácea es sintomático. El primer pilar del tratamiento será adoptar una medidas generales que incluirán la evitación de los factores precipitantes de  episodios de rubefacción previamente citados, el cuidado diario de la piel (evitar productos agresivos, emplear un emoliente 1 ó 2 veces al día, uso de limpiadores sin jabón), el uso diario de fotoprotectores y la utilización de maquillajes no comedogénicos.

Entre los tratamientos tópicos utilizados destaca el metronidazol en gel, crema o loción, a concentraciones que varían del 0.75 al 1%, y aplicado 1 ó 2 veces al día; es el fármaco con mayor número de estudios y el recomendado como tratamiento de mantenimiento. El ácido azelaico a la concentración del 20% en crema y al 15% en gel es el otro fármaco de primera elección en la rosácea; su efecto es comparable al del metronidazol, si bien son más frecuentes los efectos adversos (quemazón, prurito e irritación). La sulfacetamida sódica al 10% con azufre al 5% es otro tratamiento tópico que puede emplearse en monoterapia o como adyuvante (loción o limpiador) en casos graves. El peróxido de benzoilo al 2,5-10%, asociado o no a clindamicina, puede mejorar las pápulas y las pústulas, si bien es preciso la integridad de la barrera cutánea o de lo contrario el eritema y la irritación podrían ser intensos. Otros antibióticos tópicos como la clindamicina al 1% y la eritromicina al 2% también se han mostrado efectivas. Los retinoides tópicos, es especial el retinaldehido al 0.05% y la tretinoina al 0.01-0.05%, también se han empleado en rosáceas pápulopustulosas de pacientes con pieles seborreicas. Finalmente, señalar que los inhibidores de la calcineurina (tacrolimus pomada 0.1-0.03% y pimecrolimus crema 1%) podrían utilizarse en casos refractarios a otros tratamientos.

Como tratamientos sistémicos las tetraciclinas son los fármacos más usados, consiguiendo una respuesta rápida, si bien las recidivas tras su suspensión son frecuentes. Las dosis más empleadas son: tetraciclina 250-1000 mg/día, doxiciclina 100-200 mg/día y minociclina 100/200 mg/día. La eritromicina a dosis de 250-1000 mg/día y la azitromicina a 250 mg/3 veces por semana se utilizan en gestantes o pacientes con intolerancia a las tetraciclinas. Otro antibiótico utilizado pero con mayores efectos adversos es el metronidazol 250-1000 mg/día. La isotretinoína a 0.1-0.2 mg/kg/día tiene una respuesta más lenta pero más duradera y es de elección en la rosácea granulomatosa, la fimatosa y la fulminante.

El mejor tratamiento para las telangiectasias, aunque también mejoran las lesiones inflamatorias, son los láseres vasculares (especialmente el de colorante pulsado). La terapia con luz pulsada intensa también parece ser igualmente efectiva. Finalmente, el tratamiento de la rosácea fimatosa pasaría por la cirugía, ya sea criocirugía, dermoabrasión, electrocauterización, escisión con bisturí o con láser de CO2.