Dr José C Moreno Giménez. Jefe del Servicio de Dermatología. Hospital Universitario Reina Sofía. Catedrático de Dermatología. Universidad de Córdoba. Actualización septiembre de 2011  

LESIONES PREMALIGNAS Y CáNCER IN SITU

Podemos definir una lesión premaligna como toda lesión que en su evolución desarrolla un cáncer invasivo, pero bajo este concepto podemos considerar dos situaciones distintas:

a) Precáncer en sentido amplio: Cualquier dermatosis que presenta posibilidad de evolución a cáncer. En ella se incluyen lesiones fundamentalmente inflamatorias como lupus vulgar, hidrosadenitis etc.

b) Precáncer en sentido estricto. Aplicable a aquellas lesiones con alta posibilidad de evolución a cáncer, que son las que consideraremos en este capítulo en el que incluiremos las queratosis y queilitis actínicas, sí como la leucoplasia. Aunque por hábito se emplean términos como queilitis y/o queratosis, son a todas luces incorrectos ya que la desinencia “-itis” hace referencia a lesiones inflamatorias y no tumorales.

Aunque el concepto precáncer ha sido usado durante muchos años, está actualmente en discusión. Se han incluido en este apartado lesiones atípicas que no rompen la membrana basal, pero la diferencia con el “carcinoma in situ” es realmente mínima. Hoy en día la mayoría de los autores consideran que un precáncer es en realidad una forma incipiente de cáncer, y por tanto un autentico carcinoma espinocelular. Se afirma que “los carcinomas espinocelulares suponen un espectro evolutivo que va desde las formas in situ a las formas invasoras y terminan en la producción de metástasis”. Muchos investigadores prefieren emplear el término KIN (del inglés keratinocyte intraepidermal neoplasia, neoplasia queratinocítica intraepidérmica) para definir a estas lesiones, a semejanza del CIN empleado en ginecología.

Lesiones premalignas en sentido estricto

1. Queratosis (queratoma) actínicas

Es el principal precursor del carcinoma escamoso o epidermoide cutáneo. Por lo general se trata de lesiones múltiples que aparecen en zonas fotoexpuestas y que clínicamente varían desde lesiones eritematosas, persistentes, de tacto ligeramente rasposo, que no responden a tratamientos locales, hasta elementos escamo-costrosos, bien adheridos, que al desprenderse dejan una superficie congestiva, a veces sangrante, y que reaparecen cada vez con mayor tamaño y consistencia. Afectan especialmente a personas de edad avanzada, piel clara, ojos azules e historia de exposición solar crónica. El estudio histológico  muestra la presencia de queratinocitos atípicos, pleomórficos, situados en las capas basales de la epidermis pero sin desbordarla. Se calcula que entre las personas con múltiples queratosis actínicas el riesgo de padecer al menos un CEC invasivo es del 6 al 10% en un período de 10 años.

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Queratosis actínicas en cuero cabelludo	Queratosis actínica	Queratosis actínicas	Queratosis actínica en dorso de manos	Queratosis actínicas

2. Queilitis actínica

Es el equivalente en el labio, del queratoma actínico. Aparece en labio inferior lo que nos demuestra una clara influencia actínica. La parte afectada del labio muestra hiperqueratosis o erosión, experimenta cambios de color y consistencia y se borra el borde rojo labial. La aparición de induración al tacto o infiltración en profundidad nos ha de hacer pensar en carcinoma invasivo. Los cambios histológicos son semejantes a los comentados para las queratosis.

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Queilitis actínica	Queilitis actínica	Queilitis actínica

3. Leucoplasia/Leucoplaquia

Es un término clínico descriptivo, que significa "mancha blanca". Se utiliza para designar aquellas lesiones, blanquecinas, que no pueden ser desprendidas fácilmente con el raspado y que no tienen hallazgos clínicos ni histológicos de otras enfermedades de la mucosa oral (liquen plano o el nevus blanco esponjoso). Clínicamente se muestra como una placa blanquecina, bien definida, de bordes irregulares, de superficie rugosa o aterciopelada. Histológicamente solo un 20% de las lesiones de leucoplaquia, muestran cambios de lesiones premalignas o malignas (leucoqueratosis). En los casos en que la leucoplasia se asocia a la presencia de displasia el riesgo de desarrollar un carcinoma epidermoide o escamoso es alto y está en relación con el grado de displasia histológica.

Cuando la leucoplasia no es homogénea y presenta áreas eritematosas en su interior se utiliza el término de eritroleucoplasia. En estas situaciones el riesgo de estar ante un carcinoma escamoso es muy alto. El diagnóstico de leucoplaquia es clínico, siendo obligado el realizar una biopsia para descartar la existencia de una lesión maligna o premaligna.

Leucoplasia	Leucoplasia	Leucoplasia de la lengua

Carcinoma “in situ”

Se caracterizan por presentar cambios típicos de carcinoma epidermoide pero circunscritos a la epidermis. Clínicamente son lesiones aplanadas que tienden a volverse vegetantes cuando se produce la invasión dérmica. No obstante el diagnóstico es histológico. Pueden afectar a las mucosas (eritroplasia) o a la piel (enfermedad de Bowen).

1. Enfermedad de Bowen

Es un carcinoma epidermoide “in situ” en el cual existen cambios displásicos en todo el espesor de la epidermis. Afecta generalmente a personas de piel clara, mayores de 60 años y no es raro que se presente en forma de varias lesiones. Clínicamente se caracteriza por pápulas y placas, solitarias o múltiples, eritematosas, descamativas, de crecimiento centrífugo lento, que pueden semejarse a las lesiones de psoriasis, pero son mucho más estables y no responden al tratamiento con corticoides.

El diagnóstico diferencial clínico de la enfermedad de Bowen debe establecerse con dermatosis crónicas como la psoriasis o los eczemas crónicos, con el CBC superficial y la enfermedad de Paget cutánea. En estos casos la realización de una biopsia para histología y técnicas de inmunohistoquímica será suficiente para establecer el diagnóstico. Solo un 5% de casos progresa hacia CEC invasor. Existían datos que sugerían que la enfermedad de Bowen podría servir de marcador de una neoplasia interna, pero estudios posteriores más amplios no lo han confirmado.

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Enfermedad de Bowen y carcinoma espinocelular microinvasor	Enfermedad de Bowen	Enfermedad de Bowen	Enfermedad de Bowen

2. Eritroplasia de Queyrat

Se trata de una placa roja, bien circunscrita, de superficie aterciopelada, que puede localizarse en cualquier zona de la mucosa del glande. Con frecuencia se confunden con lesiones inflamatorias, especialmente con balanitis candidósicas, pero la falta de respuesta al tratamiento debe indicarnos necesariamente la realización de biopsia observando que las lesiones de eritroplasia muestran un alto grado de displasia queratinocítica intraepidérmica. Con frecuencia evoluciona a carcinoma epidermoide invasor.

Eritroplasia de Queyrat con áreas de carcinoma invasivo	Eritroplasia de Queyrat

Tratamiento de las lesiones precancerosas y de los carcinomas “in situ”

El objetivo del tratamiento es su eliminación con el fin de evitar la aparición de un posible carcinoma. No debemos emplear actitudes expectantes o abstencionistas ya que con ello lo único que conseguiremos es que se desarrolle un carcinoma invasivo. También es cierto que no son necesarias extirpaciones profundas ya que estas lesiones están limitadas a la epidermis. Existen por tanto diversas posibilidades a comentar:

·         Crioterapia. Es el tratamiento más usado en las queratosis actínicas. Consiste en la aplicación de una sustancia refrigerante, generalmente nitrógeno líquido, sobre las lesiones. Debe realizarse un doble ciclo de congelación rápida y descongelación lenta. Produce dolor y lógicamente inflamación de las lesiones

·         Electrocoagulación o electrocirugía. Se realiza bajo anestesia local para posteriormente aplicar un paso de corriente continua que por la inducción de calor produce la destrucción de la lesión. Está indicado en lesiones escasas.

·         Clásicamente había mostrado una gran utilidad el empleo de una crema de 5-Fluoruracilo al 5% pero actualmente no se encuentra comercializada, por lo que debería formularse. Su uso ha sido sustituido por el Imiquimod en crema a una concentración del 5%. Estimula la liberación de citocinas (interferón) de forma selectiva por las células tumorales, lo que lleva a su apoptosis y destrucción. Se emplea en aplicación nocturna tres días alternos a la semana, durante seis semanas. Su principal efecto secundario es la aparición de inflamación local, en ocasiones intensa, lo que debe advertirse al paciente.

·         Terapia fotodinámica. Consiste en la sensibilización a la luz. de las zonas afectas. Para ello se emplea una crema de metil-amino-levulinico sobre las lesiones, que determinará a las tres horas de su oclusión la producción de porfirinas intarcelulares (protoporfirina IX) que determinará la destrucción de las células tumorales tras su iluminación con luz roja. Sus principales inconvenientes: dolor e inflamación

·         Vermellectomia: es una técnica que consiste en la extirpación del borde rojo labial que se debe sustituir con el desplazamiento de la mucosa interna de labio. Aunque eficaz se trata de una técnica en desuso superada por la utilización del láser quirúrgico

·         Otras técnicas: cirugía convencional, láser ablativo

·         Profilaxis. La precaución en la exposición solar, que debe iniciarse en la infancia, es la principal profilaxis de la enfermedad