Dra Rosa M Martí. Facultativo Especialista. Servicio de Dermatología. Hospital Arnau de Vilanova. Catedrática de Dermatología. Universitat de Lleida (Actualización diciembre 2011)   

DERMATOSIS PARANEOPLáSICAS

3.  Dermatosis paraneoplásicas

Se denominan así a aquellas alteraciones cutáneas benignas adquiridas que se asocian a neoplasias internas. No se incluyen aquí a las manifestaciones cutáneas de aquellas genodermatosis (enfermedades genéticas que afectan a la piel y/u otros órganos) que predisponen al desarrollo de neoplasias malignas ni a las metástasis cutáneas de neoplasias internas. Para definir a una dermatosis como paraneoplásica debe cumplir los criterios de Curth, establecidos en 1978: 1) Inicio simultáneo, 2) Curso paralelo,  3) Asociación a un tipo específico de neoplasia, 4) La dermatosis debe ser poco frecuente y 5) La frecuencia de la asociación debe ser estadísticamente significativa.  Las dermatosis paraneoplásicas pueden agruparse en tres categorías.: A) Aquellas dermatosis que siempre o muy frecuentemente son paraneoplásicas (dermatosis paraneoplásicas obligadas: acantosis nigricans maligna, acroqueratosis paraneoplásica de Bazex, eritema giratum repens, eritema necrolítico migratorio, hipertricosis lanuginosa adquirida y pénfigo paraneoplásico); B) dermatosis paraneoplásicas facultativas, es decir aquellas cuya aparición puede estar o no estar relacionada con una neoplasia (tromboflebitis migrans, síndrome de Sweet y pioderma gangrenoso, dermatomiositis, eritema anular centrífugo, etc); y C) aquellas que sólo ocasionalmente aparecen en relación con neoplasias (prurito, ictiosis adquirida, amiloidosis, crioglobulinemia, etc).

a) Acantosis nígricans maligna. Hiperpigmentación marrón grisácea y engrosamiento aterciopelado de la piel que, frecuentemente, se acompaña de excrecencias verrucosas y papilomatosas. Se localiza en los grandes pliegues (cervicales, axilares, inguinales, etc). Se inicia bruscamente y progresa en pocas semanas. Se asocia a un engrosamiento de las palmas de las manos, que produce acentuación de los pliegues de las mismas (palm trips). En un 80% de los casos se asocia a adenocarcinoma abdominal (60% gástrico). También hay afectación de las mucosas. Además de la acantosis nigricans maligna, existe una forma familiar autosómica dominante (acantosis nigricans benigna),  otra asociada a endocrinopatías (diabetes, síndrome de Stein-Leventhal, Addison, tumores pituitarios, pinealomas) o a fármacos, así como una forma inducida por la obesidad (pseudoacantrosis nigricans).
b) Acroqueratosis paraneoplásica de Bazex.  Caracterizada por placas violáceas, descamativas, psoriasiformes, localizadas en zonas acras (pabellones auriculares, nariz, palmas, plantas, dedos de las manos y de los pies) junto a distrofia ungueal y paroniquia. Se asocia a carcinomas supradiafragmáticos (ORL, pulmón, lengua, esófago).   

c) Eritema giratum repens. Forma parte de los denominados en “eritemas figurados”, definidos por dermatosis que poseen un borde eritematoso que tiende a avanzar o migrar. El eritema giratum repens se caracteriza por la presencia de varias bandas eritematosas, arqueadas o policíclicas, paralelas entre sí, que van avanzando rápidamente de forma centrífuga adoptando una morfología que recuerda a las olas de una playa. Suele asociarse a la presencia de carcinomas, especialmente de pulmón. Otros eritemas figurados son el eritema anular centrífugo, que puede asociarse a neoplasias hematológicas, pero también a muchas otras patologías como infecciones, fármacos, enfermedades autoinmunes, etc y el eritema necrolítico migratorio.

d) Eritema necrolítico migratorio. Es la manifestación cutánea del denominado “síndrome del glucagonoma” ya que se asocia a una neoplasia derivada de las células alfa-2 de los islotes pancreáticos. Se presenta como placas eritematosas de bordes erosivos y costrosos, que se localiza en la zona perineal (con extensión a ingles, nalgas y muslos) y la cara (perioral). El síndrome del glucagonoma combina eritema necrolítico migratorio, glositis y estomatitis, anemia, diabetes insulinorresistente y síndrome tóxico.

e) Hipertricosis lanuginosa adquirida.  Consiste en el crecimiento excesivo, en individuos adultos, de pelo de tipo “lanugo” (pelo largo y fino, carente de médula, que recubre el cuerpo del feto y que aún puede apreciarse parcialmente en los neonatos, desapareciendo con posterioridad). Se asocia a carcinomas, sobretodo de pulmón y colon. Existe además una forma rara de hipertricosis lanuginosa congénita hereditaria. Debe diferenciarse de la hipertricosis (aumento excesivo, localizado o generalizado del pelo de causa farmacológica o asociada a trastornos metabólicos y endocrinos) y del hirsutismo (aparición en mujeres de pelo siguiendo un patrón masculino).

f) Pénfigo paraneoplásico. Es una enfermedad ampollosa autoinmune polimorfa ampliamente comentada en el Tema 23 (Enfermedades ampollosas crónicas) que generalmente se asocia a trastornos linfoproliferativos. Las lesiones cutáneas pueden recordar además del pénfigo vulgar, a penfigoide, dermatitis herpetiforme o eritema polimorfo, Suelen afectarse las mucosas.  Para su diagnóstico es útil observar cambios liquenoides, además de acantolisis, en la biopsia cutánea, un doble patrón de inmunofluorescencia directa, intraepidérmico y de membrana basal, una inmunofluoren¡scencia indirecta positiva utilizando como sustrato vejiga de rata o la determinación de anticuerpos específicos frente a diversas proteinas. En lo que respecta a otras dermatosis ampollosas autoinmunes, los pacientes con dermatitis herpetiforme, tal como ocurre con los pacientes celíacos, pueden desarrollar un linfoma intestinal. Hace unas décadas se consideraba que el penfigoide ampolloso también era una dermatosis paraneoplásica, pero estudios poblacionales lo han desmentido

Acantosis nigricans benigna por obesidad	acantosis nigricans maligna carcinoma uterino	acantosis nigricans maligna carcinoma uterino	acantosis nigricans maligna carcinoma uterino "palm trips"	Acantosis nigricans maligna asociada a carcinoma uterino. Empedrado en paladar
Acroqueratosis paraneoplásica de Bazex	Acroqueratosis paraneoplásica de Bazex. Eritema violáceo y descamación en punta de nariz	Acroqueratosis paraneoplásica de Bazex. Eritema violáceo y descamación en pabellones auriculares	Acroqueratosis paraneoplásica de Bazex. Eritema violáceo y descamación en dorso de dedos	Acroqueratosis paraneoplásica de Bazex. Queratodermia plantar
Pénfigo paraneoplásico asociado a leucemia linfática crónica	Pénfigo paraneoplásico asociado a leucemia linfática crónica	Pénfigo paraneoplásico asociado a linfoma no Hodgkin	Pénfigo paraneoplásico asociado a linfoma no Hodgkin

g) Tromboflebitis migrans. Consiste en la inflamación aguda de venas de pequeño y mediano calibre, en localizaciones múltiples y caprichosas, con curación en días. Se asocia a adenocarcinoma digestivo (estómago, páncreas) y con menor frecuencia a otros carcinomas o a hemopatías malignas.  

h) Síndrome de Sweet y pioderma gangrenoso.  Tal como se ha comentado al inicio del presente tema (Manifestaciones cutáneas asociadas a enfermedades del aparato digestivo), dentro de las dermatosis neutrofílicas, el síndrome de Sweet y el pioderma gangrenoso pueden asociarse a hemopatías malignas. Cabe destacar que la variante superficial de síndrome de Sweet, que se parece al pioderma gangrenoso por su mayor tendencia a la formación de ampollas y ulceración, se asocia con mayor frecuencia a neoplasias, en concreto a leucemia mieloide aguda.

Sdme de Sweet asociado a carcinoma de mama	Sdme de Sweet asociado a carcinoma de mama	Sdme de Sweet asociado a carcinoma de mama	Sdme de Sweet asociado a carcinoma de mama	Pioderma gangrenoso
Dermatomiositis paraneoplásica. Eritema y edema palpebral de tonalidad violácea. "Eritema en heliotropo"	Dermatomiositis paraneoplásica. Eritema violáceo en la V torácica	Dermatomiositis paraneoplásica. Eritema "en esclavina"	Dermatomiositis paraneoplásica. Signo de Gottron en los nudillos	Dermatomiositis paraneoplásica. Signo de Gottron en los codos

j) Ictiosis adquirida. Además de las ictiosis congénitas (enfermedades congénitas caracterizadas por la presencia de escamas visibles en gran parte o la totalidad de la piel), existen las ictiosis o “estados ictiosiformes” adquiridos. Estos se asocian a múltiples situaciones (endocrinopatías, desnutrición, colagenosis, inmunodeficiencias, etc) entre las que se incluyen las neoplasias, en especial las de tipo hematológico.

k) Prurito.  Cuando es generalizado, contínuo, paroxístico, sin lesiones cutáneas evidentes, puede estar asociado a neoplasias hematológicas como leucemias y linfomas, en especial el de Hodgkin, a tumores sólidos como los de páncreas, estómago, hígado, riñón. El prurito acuagénico puede asociarse a policitemia rubra vera y el prurito severo en ventanas nasales suele asociarse a tumores del sistema nervioso central.

Prurito asociado a Linfoma de Hodgkin	Prurito asociado a Linfoma Hodgkin	Amiloidosis sistémica primaria. Macroglosia y pápulas céreas y purpúricas palpebrales