Dr Josep M Casanova. Jefe de la sección de Dermatología. Hospital Universitari Arnau de Vilanova. Prof titular de Dermatología. Universitat de Lleida. Actualización en 2011 por Dr. Xavier Soria. Médico Adjunto de la sección de Dermatología. Hospital Universitari Arnau de Vilanova.  

VIRUS HERPES SIMPLE

Tras el contagio, el virus del herpes simple (VHS) produce la primoinfección que suele se asintomática. Posteriormente el virus es transportado por vía retrógrada desde la célula epitelial hasta el núcleo de neuronas situadas en los ganglios sensitivos, donde permanece en forma de infección latente. Si se reactiva, el virus llega a través de los axones neuronales a la piel donde puede causar un herpes recurrente. Existen dos serotipos de herpes simple. El tipo I responsable por lo general de las infecciones de la mitad superior del cuerpo (orofaringe, labios) y el tipo II, implicado en las de la mitad inferior (área genital y perianal).

Diagnóstico

Generalmente el diagnóstico de las infecciones por herpes es clínico. En caso de duda podemos realizar una citología del suelo de una vesícula (test de Tzank) que permite visualizar células epiteliales con cuerpos de inclusión víricos. En caso de herpes genital es preferible la confirmación mediante cultivo o bien mediante técnicas de amplificación (PCR, nested PCR, real-time PCR).

1. Primoinfección herpética

En más del 95% de los casos es asintomática y pasa desapercibida.

a) Gingivoestomatitis herpética

Se denomina así a la primoinfección de la mucosa oral por el virus de herpes simple tipo 1. Tiene un período de incubación de 5-10 días. Ocurre habitualmente en niños de 1 a 5 años de edad.

Clínica

Se caracteriza por fiebre alta y odinofagia que dificulta la deglución. A la exploración de la cavidad oral se aprecian múltiples vesículas que se rompen con rapidez dando lugar a erosiones confluentes que se cubren de una membrana grisácea muy maloliente. Se acompaña de adenopatías regionales inflamatorias y dolorosas. En pacientes inmunocompetentes se autorresuelve en 2-3 semanas.

Diagnóstico diferencial

Debe establecerse con la faringitis estreptocócica, que cursa con fiebre más elevada y una membrana purulenta limitada a la zona faríngea; la difteria, la mononucleosis infecciosa, el eritema polimorfo y la mucositis por fármacos, la candidosis oral, en la cual no suele haber fiebre, la membrana es de color más blanquecino y se desprende fácilmente con la espátula, la aftosis oral aislada o asociada a la enfermedad de Behçet, en la que las úlceras orales son más aisladas y profundas y además suele haber úlceras genitales e iritis.

Tratamiento

Se recomienda la administración de antivíricos ev (aciclovir, valaciclovir o famciclovir), analgésicos según necesidades y gargarismos con anestésicos tópicos (xilocaína viscosa al 2%) y antisépticos como el agua oxigenada al 50% en agua. Con el fin de evitar la deshidratación, en algunos casos de gingivoestomatitis infantil, deberá instaurarse tratamiento parenteral dado que no toleran la ingesta.

b) Herpes simple genital primario

En más del 70% de los casos causado por el herpes simple tipo II (el 30% restante por HSV I). Tiene un período de incubación 3 a 14 días. Se trasmite por contacto sexual.

Clínica

Se caracteriza por vesículas agrupadas que se ulceran en 2-3 días. Se localizan en pene, vulva o vagina. Cursa con dolor local intenso. Se acompaña de adenomegalias bilaterales dolorosas. En un 20-40% de los casos hay disuria y retención urinaria que obliga a sondar al paciente. Como la primoinfección oral, se autorresuelve en 2-3 semanas. Con frecuencia se asocia a un cierto grado de meningitis aséptica con fiebre, rigidez de nuca, cefalea, fotofobia y alteración del LCR. Se detecta virus herpes en las lesiones hasta llegar al 11º día de su evolución. La vaginitis herpética se asocia a cervicitis en un 90% de los casos.

Diagnóstico diferencial

Debe plantearse con aquellos cuadros que cursan con úlceras o erosiones genitales dolorosas como el chancroide, la aftosis, el eritema multiforme y el eritema fijo medicamentoso.

Tratamiento

Se puede tratar por vía oral con antivíricos (aciclovir, valaciclovir o famciclovir). Podemos añadir analgésicos orales para el dolor y baños de asiento o fomentos (suero, permanganato potásico, solución de Burow) durante 10 minutos, 3-4 veces al día, para aliviar las molestias.

atlas tratamiento		atlas
Gingivoestomatitis herpetica	Gingivoestomatitis herpetica	herpes simple genital primario	herpes simple genital primario

2. Herpes simple recurrente

A pesar del desarrollo de anticuerpos neutralizantes, entre un 25 y un 40% de los pacientes infectados por VHS presenta recidivas. Por lo general son de menor intensidad que la infección primaria y no se acompañan de fiebre ni de malestar general.

a) Herpes simple orofacial recurrente

Se denomina así a la recurrencia del VHS tipo 1 en localización orofacial. Puede presentarse a cualquier edad pero es más frecuente en adultos jóvenes. El estrés, la exposición solar y algunos procesos febriles facilitan las recidivas.

Clínica

El cuadro se inicia con unos pródromos en forma de quemazón, seguido al cabo de unas horas de una erupción de vesículas agrupadas en forma de racimo sobre una base eritematosa. Las vesículas se rompen fácilmente y dejan erosiones superficiales que se cubren rápidamente de costras. La localización más frecuente son los labios, pero puede localizarse en otras zonas de la cara e incluso fuera de ella. Las lesiones se autorresuelven en 8-10 días.

Diagnóstico diferencial

Debe establecerse con el impétigo, caracterizado por costras amarillentas que crecen rápidamente y alcanzan una mayor extensión; del herpes circinado (tiña corporis), que crece en forma de anillo, con lesiones vesiculopustulosas en la periferia y borde bien definido; y de la foliculitis, que se caracteriza por lesiones pustulosas foliculares.

Tratamiento

Se recomiendan soluciones secantes como toques con alcohol u otra solución astringente. Los antivíricos tópicos no son efectivos, mientras que el tratamiento oral sólo está justificado en inmunodeprimidos. Además del tratamiento se recomienda informar al paciente sobre las características de su enfermedad y su evolución a brotes.

b) Herpes simple genital recurrente

La mayoría de pacientes que se han contagiado de una infección por VHS genital, desarrollarán 3-4 recidivas al año. Aunque no es muy frecuente, es la principal causa de úlcera genital en nuestro medio.

Clínica

Tras unos pródromos en forma de escozor y dolor local, aparecen vesículas agrupadas que se rompen rápidamente dando lugar a erosiones y úlceras de bordes geográficos. Las lesiones pueden localizarse tanto en mucosa (glande y surco balanoprepucial, vulva e introito vaginal) como en la piel genital (tallo del pene, genitales externos femeninos). El uso de preservativo no evita totalmente la infección y pueden aparecer lesiones en la base del pene, al quedar desprotegida. El dolor y escozor acompañantes es menor que en la primoinfección. El cuadro se autorresuelve en 8-15 días. La frecuencia de recurrencias es variable y disminuye con el paso de tiempo. El principal problema es el riesgo de contagio de otras personas, lo que limita la vida sexual de los que padecen la enfermedad. Por otro lado, la presencia de un herpes genital favorece el contagio por otras enfermedades de transmisión sexual. No está claro si en la fase asintomática el herpes genital es contagioso.

Diagnóstico diferencial

Debe plantearse con aquellos cuadros que cursan con úlceras o erosiones genitales, como la sífilis y el chancro blando; con los cuadros recurrentes como las aftosis simple o asociada a enfermedad de Behçet, el eritema multiforme o las lesiones traumáticas, pero en especial con el eritema fijo figmentario por fármacos.

Tratamiento

Los antivíricos tópicos no son efectivos. En caso de más de 6 brotes al año está indicado el tratamiento antivírico oral profiláctico o supresivo (tabla). Con ello se evita que aparezcan lesiones durante el tratamiento, pero el herpes reaparece al suspenderlo. Dado que es un cuadro autoinvolutivo, el tratamiento antivírico oral de los brotes proporciona una mejoría escasa. Debemos instruir al paciente sobre el uso del preservativo o bien la abstinencia sexual para intentar evitar los contagios.

atlas DD tratamiento		atlas
herpes simple orofacial recurrente	Herpes simple orofacial recurrente	herpes simple genital	herpes simple genital	herpes simple genital

3. VHS en inmunodeprimidos

Es la infección viral más frecuente del inmunodeprimido (VIH, tratamiento inmunosupresor, neoplasias).

Clínica

Se caracteriza por erosiones y úlceras crónicas y progresivas que pueden afectar la región perioral o anogenital, aunque también pueden verse en otras localizaciones. Suele formar úlceras grandes por confluencia de varias lesiones vecinas. El VHS persiste en las lesiones durante varios meses. Puede asociarse a estomatitis, esofagitis o neumonía.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico clínico es difícil porque el diagnóstico diferencial se plantea con cualquier úlcera crónica en un paciente inmunodeprimido. Es imprescindible realizar una citología, una biopsia o un estudio mediante PCR para confirmar el diagnóstico.

Tratamiento

Se recomienda el tratamiento con antivíricos orales o por vía endovenosa (tabla) (aciclovir 5 mg/kg cada 8 horas o 750 mg/m²/d, durante 7 días). Con frecuencia los pacientes desarrollan resistencias.

herpes simple orofacial crónico en paciente con leucosis	herpes simple genital en una paciente HIV+	herpes simple genital en una paciente HIV+

4. Eccema herpeticum (erupción variceliforme de Kaposi)

Se caracteriza por una erupción vesiculosa monomorfa que se disemina a partir de un HSV perioral o genital. Suele asociarse a síntomas generales. Se da en pacientes con dermatitis atópica, en cuyo caso suele aparecer sobre piel con eczema, enfermedad de Darier o pacientes con SIDA. Habitualmente se trata con antivíricos orales o endovenosos.

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Eczema herpeticum (erupción variceliforme de Kaposi)	Eczema herpeticum (erupción variceliforme de Kaposi)	Eczema herpeticum (erupción variceliforme de Kaposi)

5. Panadizo herpético

Se denomina así a la primoinfección y las recurrencias del VHS localizado en los dedos. Puede tratarse de una infección de origen profesional (dentistas, ortodoncitas e higienistas orales) aunque con mayor frecuencia se ve en niños que se chupan los dedos.

Clínica

Se caracteriza por vesículas agrupadas que confluyen formando una ampolla multilocular. Se localiza en la punta de los dedos de las manos. Cursa con dolor y sensación pulsatil. Puede asociarse a linfangitis y adenomegalias regionales dolorosas.

Diagnóstico diferencial

Es muy importante diferenciarlo del panadizo estafilocócico por las implicaciones terapéuticas, ya que el panadizo herpético no debe tratarse quirúrgicamente, y de la tiña vesiculosa, que no es recidivante y crece periféricamente en pocos días para formar una lesión anular.

Tratamiento

La primoinfección es preferible tratarla con antivíricos orales (aciclovir, famciclovir, valaciclovir). En las recurrencias podemos sumergir el dedo afectado durante 5-10 minutos en alcohol o éter de 4 a 6 veces al día. Aconsejamos analgésicos antintiinflamatoios según el dolor.

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Panadizo herpetico	Panadizo herpetico	Panadizo herpetico

6. Queratoconjuntivitis

Se presenta como erosiones recurrentes en la cornea y la conjuntiva que dan lugar a una queratitis estromal que puede dejar cicatrices y causar ceguera.

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herpes simple ocular	herpes simple ocular

7. VHS recidivante y eritema polimorfo

Al cabo de 7-15 días de un HS oral o genital (más raramente) puede apare­cer un eritema polimorfo. El VHS es la causa más frecuente de eritema polimorfo recidivante y se ha detectado que algunos casos idiopáticos realmente ocurren después de episodios subclínicos de VHS.

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Eritema polimorfo postherpético	Eritema polimorfo. Lesiones en diana en zonas acras

8. Encefalitis herpética

Es la infección vírica grave más frecuente del sistema nervioso central. Se ve más habitualmente en recién nacidos y en pacientes inmunodeprimidos. Da lugar a necrosis hemorrágica de los lóbulos temporal y parietal. Suele tener mal pronóstico, aunque si se instaura tratamiento precoz con aciclovir ev pueden evolucionar bien. Cursa con fiebre elevada y suele producir focalidad neurológica. En algunos casos puede detectarse por TC craneal. El LCR muestra meningitis linfocítica.

Diagnóstico

Aislamiento del virus por cultivo o bien técnicas de amplificación del DNA (PCR de VHS) en el líquido cefaloraquídeo.

Tratamiento

Antivíricos endovenosos.

9. VHS neonatal

Generalmente se adquiere al pasar a través del canal de parto. Tras un periodo de incubación de entre 2 y 4 semanas, puede aparecer: 1) enfermedad cutaneomucosa (piel, ojos, boca); 2) enfermedad del SNC exclusivamente (aunque puede haber lesiones cutáneas en 2/3 de los casos) o 3) enfermedad diseminada, con afectación visceral multiorgánica (incluyendo cerebral en el 50-75% de los casos). La mortalidad sin tratamiento de las formas diseminadas se sitúa alrededor del  80%. Recientemente se han desarrollado técnicas de amplificación del DNA que facilitan el diagnóstico. El problema es que la sintomatología es con frecuencia poco precisa y que en el 25% de los niños con encefalitis HSV neonatal los resultados de la PCR del LCR son negativos. El tratamiento consiste en aciclovir ev, 20 mg/kg/día cada 8 horas, durante 14 días en la enfermedad cutaneomucosa y durante 21 si hay infección diseminada o encefalitis. A pesar del aciclovir un número sustancial de niños con infección diseminada o encefalitis mueren o tienen secuelas neurológicas, especialmente si se retrasa el tratamiento. La mortalidad disminuirá con el desarrollo de un kit de PCR en tiempo real que detecte el DNA del VHS en el tracto genital materno. Con ello identificaremos los recién nacidos que tienen riesgo de desarrollar HSV neonatal. Por otra parte, para reducir el riesgo de contagio de la madre durante el último trimestre del embarazo, recomendaremos que evite las relaciones orogenitales y, para reducir el riesgo del feto, parece recomendable realizar una cesárea, sobre todo si la madre libera virus durante el parto.