Dr Josep M Casanova. Jefe de la sección de Dermatología. Hospital Universitari Arnau de Vilanova. Prof titular de Dermatología. Universitat de Lleida  

CLíNICA

La psoriasis es una dermatosis monomorfa respecto a la lesión elemental. Se trata de una pápula eritematosa, bien delimitada, de color rojo intenso y bordes bien definidos, cubierta por descamación blanco-nacarada que se hace más evidente al rascado. El crecimiento o la confluencia de diversas pápulas da lugar a las placas, que suelen ser simétricas, predominan en las superficies de extensión de las extremidades y poseen una descamación más evidente. Se han descrito algunos signos típicos de las lesiones de psoriasis. El rascado continuado de las mismas da lugar a una abundante descamación fina, no adherida, hasta llegar a la última capa, que se desprende de forma conjunta, como una oblea, lo que se conoce como el el signo de bujía. Entonces se observan múltiples puntos hemorrágicos, lo que traduce la rotura de los capilares dilatados de las papilas dérmicas. Este signo se conoce como rocío hemorrágico de Auspitz. Otro de los hechos característicos de la psoriasis es el fenómeno de Koebner, que consiste en la aparición de lesiones lineales de psoriasis después de un traumatismo.

FORMAS CLÍNICAS

Se definen 2 formas clínicas características. Una compuesta por pápulas, que conocemos como psoriasis en gotas, y otra en la que predominan las placas y denominamos psoriasis vulgar. Cuando las placas afectan más del 90% del tegumento hablamos de eritrodermia psoriásica. Una tercera forma clínica bien diferenciada de las anteriores es la psoriasis pustulosa.

1) Psoriasis en gotas ("psoriasis eruptivo")

Suele presentarse como una erupción de pápulas eritematosas, de 2 a 5 mm de diámetro, que se dispersan por todo el tegumento. En ocasiones no es más de una veintena de lesiones pero por lo general aparecen centenares en pocos días, afectando por igual el tronco y las extremidades. No es raro que se desarrollen lesiones en el cuero cabelludo pero la afectación de las uñas y los pliegues es menor que en la psoriasis en placas. Lo mismo podemos decir de la descamación, aunque se hace más evidente al rascado.

La psoriasis en gotas es la forma de presentación de la psoriasis juvenil y con frecuencia se precede de una amigdalitis o de una toxicodermia. En esta forma clínica es muy característico observar el fenómeno de Koebner.

Suele tener buen pronóstico ya que por lo general responde bien al tratamiento tópico e incluso puede remitir espontáneamente en unos 2-3 meses. No es raro que los pacientes con psoriasis en gotas se mantengan blanqueados o con pequeños brotes de lesiones aisladas durante largos períodos de tiempo. Se calcula que dos tercios de estos pacientes desarrollan con los años una psoriasis en placas.

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Psoriasis guttata	Psoriasis guttata	Psoriasis guttata	Psoriasis guttata que simula un liquen plano	Psoriasis guttata en paciente HIV+

2) Psoriasis en placas pequeñas y grandes ("psoriasis vulgar")

Las placas pueden ser pequeñas, de menos de 3 cm, o grandes. El color es rojo vivo, son circulares y están bien delimitadas de la piel vecina. y la descamación blanco-nacarada es abundante y se desprende con facilidad al rascado. El signo de bujía y el rocío hemorrágico se ponen fácilmente de manifiesto. Predomina en codos, rodillas, cuero cabelludo (especialmente la región retroauricular), región lumbosacra y ombligo.

Es la forma clínica más frecuente de psoriasis y por lo general sigue un curso crónico. Las lesiones en placas se mantienen estables por períodos prolongados de tiempo, con pequeñas exacerbaciones en las que aumenta la extensión de las placas o aparecen brotes de pápulas y placas nuevas. Es difícil de blanquear y, si se consigue, suele precisar tratamiento de mantenimiento ya que recidiva con facilidad.

Con frecuencia se asocia a psoriasis de los grandes pliegues, en especial del pliegue interglúteo, conocida como psoriasis invertida y de las uñas, aunque el fenómenos de Köbner no es tan común como en la psoriasis en gotas.

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Psoriasis en placas. Lesiones en codos	Psoriasis en placas. Lesiones en tronco	Psoriasis en placas. Detalle	Psoriasis en placas. Lesiones en tronco	Psoriasis en placas. Región lumbosacra y nalgas

3) Eritrodermia

Una complicación poco frecuente es la eritrodermia psoriásica. Se denomina así cuando el paciente tiene una afectación de más del 90% del tegumento. En esta forma clínica predomina el Eritema pero la descamación es escasa. Puede aparecer bruscamente o progresar de una psoriasis en placas inestable. El cuadro es grave ya que existe compromiso de la función barrera cutánea, con pérdida importante de proteínas a través de la piel. Puede desencadenar insuficiencia cardiaca en pacientes con cardiopatía de base por lo que no está exenta de mortalidad.

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Psoriasis eritrodérmico	Psoriasis eritrodérmico	Psoriasis eritrodérmico	Psoriasis eritrodérmico

4) Formas pustulosas

Finalmente comentar que algunos enfermos desarrollan lesiones pustulosas, ya sea de forma localizada (acrodermatitis continua de Hallopeau, pustulosis palmoplantar de Barber) o bien generalizada (psoriasis pustulosa anular, psoriasis pustulosa generalizada de von Zumbush). Estas formas pustulosas se asocian con frecuencia a diversos tipos de artritis y forman parte del síndrome SAPHO.

La acropustulosis de Hallopeau afecta el tercio distal de los dedos y se caracteriza por lesiones pustulosas de 1-2 mm sobre una placa eritematosa uniforme, de color rojo intenso. Cuando afecta el lecho ungueal suele producir desprendimiento de la uña. No es raro que se asocie a artritis de la interfalángica subyacente.

La psoriasis pustulosa palmoplantar de Barber afecta toda la superficie de palmas y plantas o bien la región tenar e hipotenar. Las pústulas pueden aparecer sobre piel normal o más frecuentemente sobre piel eritematosa y descamativa.

La psoriasis pustulosa generalizada (von Zumbush) es un cuadro grave caracterizado por episodios recurrentes de fiebre elevada y extensos brotes sucesivos de pústulas estériles, de aparición brusca, que afectan el tronco, las extremidades, las uñas, las palmas y las plantas, sobre piel intensamente eritematosa, al principio formando placas que posteriormente confluyen. Puede desencadenarse por sustancias irritantes locales, embarazo o anovulatorios, litio, infecciones y sobre todo en las fases de supresión del tratamiento con corticoides sistémicos. Con frecuencia se asocia a artritis psoriásica. Se acompaña de debiliad muscular, pérdida de peso, leucocitosis, hipocalcemia y aumento de VSG. La mortalidad es elevada y puede producirse por fallo cardíaco y por infecciones intercurrentes.

La psoriasis pustulosa anular es una forma generalizada de psoriasis pustulosa aunque no tiene la gravedad de la enfermedad de von Zumbush. Se manifiesta como placas eritematosas superficiales, que suelen aparecer sobre los grandes pliegues y presentan un borde activo de crecimiento salpicado por centenares de pústulas. También pueden aparecer pústulas alrededor de una placa de psoriasis vulgar, dando lugar a figuras anulares. Es más frecuente en niños y por lo general tiene mejor pronóstico que la psoriasis pustulosa del adulto.

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Acrodermatitis Hallopeau	Pustulosis palmoplantar	Pustulosis palmoplantar	Psoriasis pustuloso anular	Psoriasis pustuloso generalizado (von Zumbush)

LOCALIZACIONES ESPECIALES

1) Psoriasis de los pliegues (psoriasis invertida)

Las placas tienen un color rojo intenso característico, son uniformes, están bien delimitadas y, debido a la humedad de la zona, no presentan apenas descamación.

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Psoriasis del pliegue intergluteo	Psoriasis del pliegue intergluteo	Psoriasis del pliegue inguinal	Psoriasis del pliegue submamario	Psoriasis del ombligo

2) Psoriasis del cuero cabelludo

Las placas de psoriasis del cuero cabelludo suelen presentar una descamación nacarada muy abundante que forma una gruesa capa hiperqueratósica y esconde el eritema subyacente. Predominan en la región occipital, no es raro que se asocien a psoriasis del pliegue retroauricular. Cuando sobrepasa el borde del pelo asienta sobre una placa eritematosa de color rojo intenso como en el resto de la piel.

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Psoriasis del cuero cabelludo	Psoriasis del cuero cabelludo	Psoriasis del cuero cabelludo	Psoriasis del cuero cabelludo

3) Psoriasis de las uñas

Cerca de la mitad de los pacientes con psoriasis en placas y un porcentaje menor de los que tienen psoriasis en gotas presentan alteraciones ungueales. Lo más característico es la presencia en varias uñas de un piqueteado grueso (“pitting”). También es común una decoloración blanquecina del borde libre de la uña (leuconiquia) que se extiende proximalmente formando una placa eritematosa “en mancha de aceite”. Más raramente se presenta una hiperqueratosis subungueal que puede afectar únicamente el tercio distal de las uñas afectadas o bien llegar a producir una distrofia total de las mismas. En las pustulosis puede producirse una pérdida completa de la uña.

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Psoriasis ungueal	Psoriasis ungueal	Psoriasis ungueal

4) Psoriasis palmoplantar

La afectación más típica consiste en placas eritematosas bien delimitadas cubiertas de gruesas escamas blanquecinas, nacarada. Es frecuente que sólo se aprecie la hiperqueratosis, ya sea en los lados de los dedos, con formación de profundas fisuras, o bien en el centro de la mano o en la región tenar e hipotenar. A veces se manifiesta únicamente por pulpitis.

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Psoriasis palmoplantar	Psoriasis de las manos	Psoriasis palmoplantar	Psoriasis de las manos	Psoriasis de las manos

EVOLUCIÓN. PRONÓSTICO

El curso de la psoriasis es muy variable y es impredecible para un determinado enfermo. Muchos pacientes tienen pequeñas pápulas de pocos mm o una pequeña placa interglútea que puede llegar a pasar desapercibida. Un pequeño porcentaje de pacientes, menos del 10%, tienen placas muy grandes, que llegan a cubrir más de la mitad de la superficie de la piel. Los primeros pueden mantenerse estables durante años y su afección es descubierta en una exploración de rutina. En estos casos no es raro que se produzcan largos períodos de blanqueamiento. Los segundos suelen tener un curso más crónico, con exacerbaciones y remisiones de la enfermedad salpicando el curso de la misma. Se calcula que cerca del 40% de los pacientes con psoriasis tienen períodos de remisión prolongados, de más de 1 año, mientras que el 60% restante tienen lesiones de forma prácticamente continuada. La mitad de éstos tienen tendencia al empeoramiento a lo largo de la vida. Sólo un 10% tienen una remisión completa y permanente. Parece que existen algunos factores pronósticos. P.e. si el inicio de la enfermedad es precoz, en la infancia, las lesiones suelen ser más extensas y persistentes y responden peor a los tratamientos; si el paciente desarrolla en algún momento placas extensas de psoriasis y aún más si desarrolla una eritrodermia, el pronóstico es peor, lo mismo podemos decir de las formas pustulosas y de los casos familiares.

ARTRITIS PSORIÁSICA

La psoriasis se asocia en un 5% se a una artritis seronegativa, de intensidad variable, que en ocasiones resulta incapacitante. Se han descrito diversas formas clínicas. Una forma oligoarticular asimétrica, otra que afecta predominantemente las pequeñas articulaciones de las manos y las muñecas, dando lugar a deformidades, similar a la artritis reumatoide, una que afecta casi de forma exclusiva a las articulaciones interfalángicas distales, que suele asociarse a onicopatía o a acropustulosis, una que causa espondilitis, similar al resto de artritis axiales (espondilitis anquilopoyética, espondilitis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal), que además es HLA-B27+ y una forma generalizada que puede se aguda e incapacitante y si no es tratada de forma agresiva puede dar lugar a una anquilosis generalizada.

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Artropatía psoriásica	Artropatía psoriásica