Tratamiento
Consideraciones previas
1. Como en el resto de ITS, debemos realizar un examen clínico general y genitoanal meticuloso y solicitar VDRL, VIH, VHB y VHC para descartar una ITS concomitante.
2. Se debe asimismo examinar a la/las parejas de los últimos 6 meses y realizar educación sexual sobre medidas preventivas. Se debe recomendar abstinencia sexual hasta que hayan transcurrido por lo menos 3 meses de haber desaparecido las lesiones. Para reducir el riesgo de contagio es importante el uso del preservativo en todas las relaciones sexuales esporádicas.
3. Se ha comprobado que las VAG tienen una estrecha relación con el cáncer anogenital, en especial cuando están causadas por los PVH serotipos 16 y 18. Se calcula que el 90% de los carcinomas de cérvix está causado por VPH. El antecedente de CA obliga a un seguimiento para procurar el diagnóstico precoz de estas neoplasias, mediante el test de Papanicolau.
4. Si una paciente sufre CA durante el embarazo existe un cierto riesgo de transmitir papilomatosis laríngea al recién nacido lo que debe tenerse en cuenta para decidir el tipo de parto.
5. Los CA en pacientes inmunodeprimidos las lesiones pueden alcanzar gran tamaño y ser muy resistentes al tratamiento.
6. El objectivo primario del tratamiento es eliminar las lesiones sintomáticas. La terapia reduce pero probablemente no erradica la infectividad por lo que hoy por hoy es difícil determinar si el tratamiento reduce la transmisión.
7. No hay evidencias de que un tratamiento sea superior a otro, por lo que una alternativa aceptable puede ser la observación clínica en espera de la posible regresión, siempre que el paciente evite las relaciones sexuales.
Por ello, la terapia está guiada por las preferencias del paciente, la experiencia del médico y los recursos disponibles, que clasificamos en médicos y quirúrgicos. Algunos de ellos pueden ser aplicados por el propio paciente en su domicilio, con una explicación detallada y por escrito, mientras que otros deben ser aplicados en la consulta.
Tratamiento médico
1. Cáusticos y citotóxicos
a. Resina de podofilino
Es un producto cáustico que se extrae de una planta de la familia Podophyllum, de la que existen diversas especies que proporcionan potencias diferentes. Se debe usar con cuidado ya que es muy irritante y puede causar toxicidad sistémica si se absorbe en cantidades suficientes: polineuritis, íleo paralítico, citopenias, coma y muerte. Por ello no debe usarse en superficies extensas durante un tiempo de contacto prolongado y está contraindicada en el embarazo.
Modo de empleo
1. Limpiar bien el área a tratar
2. Proteger la piel sana perilesional con vaselina
3. Pincelar el condiloma con podofilino, evitando que contacte con la piel sana
4. Esperar a que se seque y cubrir posteriormente con una gasa
5. Realizar tratamiento a días alternos
6. Dejar actuar el líquido durante 30 minutos los 2 primeros días, el tercero y cuarto durante 60 minutos, el quinto y el sexto 2 horas, posteriormente 4 horas y finalmente 8 horas si el paciente lo tolera.
7. Pasado el tiempo correspondiente, quite el podofilino seco con alcohol o con agua y jabón.
8. No trate áreas extensas o numerosas verrugas de una sola vez.
9. Repetir el tratamiento hasta que desparezcan por completo los condilomas (entre 1 y 3 meses según el tamaño).
10. En caso de que se produzca irritación intensa descansar 2 o 3 días y reaplicar de nuevo (si se suspende el tratamiento muchos más días el condiloma vuelve a crecer)
b. Podofilox (podofilotoxina)
Es un derivado sintético de la resina de podofilino y es su principio activo. Debido a su pobre penetración en estratos córneos gruesos, es más eficaz en el tratamiento de las verrugas anogenitales. Existen preparaciones en gel o solución al 0.5%. Se pincela el condiloma 2 veces al día durante 3 días y luego se descansa 4 días. Este ciclo puede repetirse durante varias semanas hasta conseguir que desaparezcan los CA. Recomendamos que la primera sesión se realice en la consulta del médico. No debe aplicarse en la región perianal ni en la mucosa genital. No se sabe con certeza si es inocua durante el embarazo (categoría C).
c. Acido bicloroacético y tricloroacético
Son menos irritantes y producen menor toxicidad sistémica que la resina de podofilino, aunque la tasa de respuesta es menor y la de recurrencias más elevada. El más usado es el ácido tricloroacético a una concentración del 60%, que puede incrementarse al 80-90% en los casos resistentes. Es más efectivo en caso de CA pequeños. Es preferible que lo aplique el facultativo. El tratamiento se repite semanalmente hasta que desaparecen los CA. Pueden usarse en la región perianal. No se ha comprobado que sean inocuos durante el embarazo (categoría C).
Modo de empleo
1. Retirar la parte de verruga necrosada por el tratamiento de la semana anterior
2. Proteger la piel sana con vaselina o pasta Lassar
3. Pintar la verruga con la solución de ácido bi- o tricloroacético, evitando que toque la piel sana
4. Esperar que se seque y espolvorear con bicarbonato para neutralizar el ácido sobrante
5. A las 4 horas lavar bien con agua y jabón.
6. Repetir el tratamiento semanalmente hasta que la verruga desaparezca.
7. En caso de que se produzca irritación intensa descansar 2 o 3 días
d. 5-fluorouracilo (5-FU)
Citotóxico que interfiere en la síntesis del DNA y del RNA bloqueando la metilación del ácido deoxiuridílico e inhibiendo la timidilato sintetasa, lo que impide el crecimiento y la proliferación celular. Se usa principalmente en el tratamiento de las queratosis actínicas aunque también es moderadamente efectivo en las verrugas cutáneas resistentes y se considera un tratamiento de segunda línea de los condilomas y de las verrugas vaginales. Puede ser aplicada por el propio paciente, de 1 a 3 veces por semana, protegiendo la piel sana perilesional. Se ocluye posteriormente y a las 3-4 horas se retiran los restos de crema. Se ajustan dosis según la irritación local y el grado de respuesta. El 5-FU está contraindicado en el embarazo.
2. Inmunomoduladores
Promueven la liberación de factores que regulan el sistema inmune.
a. Imiquimod crema 5% (Aldara®)
Es un estimulador de la respuesta inmune celular por vía tópica. No tiene actividad antiviral directa pero induce la liberación de citocinas proinflamatorias como el interferón-α, el factor de necrosis tumoral-α y las interleucinas 1, 6 y 8, por un mecanismo aún no bien conocido. Desde hace unos años se emplea en el tratamiento de las verrugas anogenitales, incluso de pacientes inmunodeprimidos, con buenos resultados. Parece ser más efectivo en la mujer. Se aplica a días alternos 3 días a la semana (lunes, miércoles y viernes) y se retira con agua y jabón al cabo de 6-10 horas. Las sesiones se repiten hasta que desaparecen las verrugas, con un máximo de 16 semanas.
b. Interferón alfa
Es una citocina natural que se sintetiza por tecnología de DNA recombinante y se emplea intralesionalmente en el tratamiento de las verrugas genitales externas y los CA. Se deben realizar múltiples sesiones por lo que se considera un tratamiento de tercera línea.
Tratamientos quirúrgicos
Pueden realizarse en la consulta e incluyen criocirugía, electrocoagulación y extirpación simple (con cucharilla, tijeras o bisturí). Con estos métodos parece que hay menos recidivas que con los tratamientos médicos.
1. Criocirugía
Es la primera opción terapéutica (nivel de evidencia I) en el tratamiento de las verrugas en general y para muchos es considerada el método más eficaz. Congela el agua intracelular, lo que destruye por necrosis los queratinocitos infectados por VPH e induce una reacción inflamatoria local que estimula la respuesta inmune de tipo celular. El agente más utilizado es el nitrógeno líquido (-196º). Existen diferentes modalidades de aplicación: crioterapia de contacto con torunda de algodón, con aplicador metálico que se fija a la salida del spray, o con el pulverizador del spray, que es el método más usado (tabla XII). En los CA se puede realizar el tratamiento bajo anestesia local.
La crioterapia es asimismo efectiva para el tratamiento de las verrugas genitales, especialmente si son pequeñas y el número no es muy elevado. Responden mejor las verrugas del tallo del pene y de la vulva. Se puede realizar una sesión semanal hasta la remisión de las lesiones. La crioterapia causa intenso dolor y con frecuencia aparecen ampollas (de 34% al 54% según las series). Es efectiva e inocua para la madre y el feto cuando se usa durante el segundo o el tercer trimestre del embarazo.
Modo de empleo
1. Realizar pulverizaciones cortas, de 2-3 segundos, hasta conseguir que se congelen unos 2 mm de piel sana perilesional.
2. Esperar que el CA se descongele
3. Aplicar de 2 o 3 ciclos por sesión, según el tamaño de los CA (en los pequeños realizar un solo ciclo)
4. Puede realizarse una nueva sesión al cabo de 2 o 3 semanas.
5. Advertir al paciente
a. Que el nitrógeno es doloroso. En caso de CA grandes es preferible la crioterapia bajo anestesia local. El dolor puede persistir durante unas horas y algunos pacientes requieren analgesia.
b. Que el nitrógeno produce un importante edema en la piel y suele causar ampollas. En este caso pueden pincharse con una aguja estéril y hacer toques con alcohol o povidona yodada como desinfectantes y secantes.
6. La crioterapia puede dejar cicatrices y discromía.
2. Electrocoagulación y curetaje
Es uno de los tratamientos más efectivos, con tasas de curación del 65-85%. Se usa en el tratamiento de los CA del tallo del pene o de la vulva cuando no son muy numerosos. Aunque probablemente sea más efectivo que la crioterapia, se considera de 2ª elección, dado que precisa anestesia y suele dejar cicatriz. Puede realizarse en pacientes embarazadas con condilomas genitales.
3. Extirpación quirúrgica
Los condilomas muy grandes perianales o perivulvares que no responden a otros tratamientos pueden ser extirpados o reducidos de tamaño bajo anestesia general o raquianestesia.
Tratamientos aplicados por el propio paciente:
- Resina de podofilino 10-25% (debe explicarse con detalle, es preferible aplicarlo en el consultorio la primera vez)
- Podofilinotoxina 0.5% en solución o gel
- Imiquimod 5% crema
- 5-fluorouracilo en crema
Tratamientos aplicados por el médico:
- Crioterapia
- Ácido bi o tricloracético al 80-90%
- Electrocoagulación
- Eliminación quirúrgica
Tratamientos altermativos:
- Interferón-alfa intralesional, laserterapia
Situaciones especiales
1. Condilomas vaginales: crioterapia, ácidos bi o tricloroacético al 80-90%
2. Condilomas meatales: crioterapia, resina de podofilino 10-25%
3. Condilomas anales: crioterapia, ácidos bi o tricloroacético al 80-90%
4. Embarazo: Siempre que sea posible debe realizarse tratamiento. Están contraindicados el imiquimod, la resina de podofilino y la podofilinotoxina. PVH 6 y 11 causan papilomatosis respiratoria en lactantes y niños. Se desconoce si la cesárea tiene valor preventivo, por lo que sólo está indicada si las lesiones obstruyen el canal del parto o existe riesgo de sangrado
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